Phụ lục VIII
(Kèm thông tư 07/2024/TT-BYT, ngày 17 tháng 5 năm 2024, Quy định việc đấu thầu tại cơ sở y tế công lập)
MẪU KÊ KHAI THÔNG TIN THUỐC SẢN XUẤT LƯU HÀNH TẠI VIỆT NAM VÀ THUỐC ĐƯỢC NƯỚC THUỘC DANH SÁCH SRA CẤP PHÉP LƯU HÀNH
STT | Nội dung | Thuốc sản xuất lưu hành tại Việt Nam | Thuốc được nước thuộc danh sách SRA cấp phép lưu hành | Ghi chú |
1 | Tên thuốc | | | |
2 | Số giấy phép lưu hành | | | |
3 | Công thức bào chế | | | |
4 | Quy trình sản xuất | | | |
5 | Tiêu chuẩn chất lượng | | | |
6 | Phương pháp kiểm nghiệm | | | |
7 | Thành phần dược chất: | | | |
7.1 | Dược chất 1 | Tiêu chuẩn chất lượng | | | |
Cơ sở sản xuất, Địa điểm sản xuất | | | |
7.2 | Dược chất 2 | Tiêu chuẩn chất lượng | | | |
Cơ sở sản xuất, Địa điểm sản xuất | | | |
… | ………….. | | | |
8 | Thành phần tá dược: | | | |
8.1 | Tá dược 1 | Tiêu chuẩn chất lượng | | | |
Cơ sở sản xuất, Địa điểm sản xuất | | | |
8.2 | Tá dược 2 | Tiêu chuẩn chất lượng | | | |
Cơ sở sản xuất, Địa điểm sản xuất | | | |
…. | ……… | | | |
Chúng tôi cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai./.
| ….., ngày…..tháng….năm …… GIÁM ĐỐC CƠ SỞ SẢN XUẤT HOẶC CƠ SỞ ĐĂNG KÝ (Ký tên/đóng dấu) |
Ghi chú:
Trong quá trình lưu hành thuốc, thông tin kê khai tại bảng kê khai nêu trên có thay đổi, cơ sở đề nghị công bố phải có văn bản báo cáo về Bộ Y tế (Cục Quản lý Dược, Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền).
Được cập nhật 10/06/2024
311 lượt xem