Luật Dược 2016
Luật Dược 2016, còn hiệu lực.
Phụ lục VI
MẪU ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TIẾT THUỐC TRÚNG THẦU ĐƯỢC PHÂN BỔ TRONG THỎA THUẬN KHUNG
Tên CSYT1/CSYT2 đề nghị điều tiết: ……………………………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
DANH MỤC THUỐC ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TIẾT ĐƯỢC PHÂN BỔ TRONG THỎA THUẬN KHUNG
Kính gửi: ……………………………………
TT | Mã thuốc | Tên hoạt chất | Nồng độ, hàm lượng | Tên thuốc | GPLH /GPNK | Đơn vị tính | Đơn giá | Kết quả thực hiện ĐTTT của CSYT1/CSYT2 | Đề nghị điều tiết từ/chuyển cho CSYT2/CSYT1 | Ghi chú | |||
Số lượng được phân bổ trong TTK | Số lượng đã nhập | Số lượng phân bổ còn lại đến.... | Số lượng | Thành tiền |
| ||||||||
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Tổng số |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số: …….. khoản.
Người lập | ….., ngày …. tháng …. năm ….. |
