Sự tương đồng nguy hiểm: Giảm thiểu sai sót từ những điều đơn giản nhất

Giới thiệu

Trong một tập của series phim "Bác sĩ House", một bệnh nhân phải nhập viện với các triệu chứng nghiêm trọng do nhầm lẫn thuốc - một vấn đề không chỉ xuất hiện trong kịch bản phim mà còn là một thực tế đáng lo ngại trong ngành dược. Sự cố này không chỉ làm dấy lên mối quan tâm về an toàn bệnh nhân mà còn nhấn mạnh tầm quan trọng của việc quản lý chất lượng trong sản xuất và phân phối dược phẩm.

Vấn đề trong phim và thực tế

Trong "Bác sĩ House", bệnh nhân nhập viện do quá liều Colchicine, một thuốc điều trị Gout, khi nó bị nhầm với thuốc ho vì hình dạng và màu sắc giống nhau. Sự việc trong phim phản ánh một vấn đề lớn trong ngành dược: sự tương đồng trong bao bì và nhãn dược phẩm có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng.

Trong quá trình làm việc trước đây, mình đã chứng kiến một sự việc gần tương tự với hai sản phẩm dung dịch tiêm là Lidocain 100mg/5ml và Iron Sucrose 100mg/5ml ^(*). Cả hai đều đóng trong hộp và lọ 5ml, bằng mực in màu đỏ gần giống nhau, bố cục, màu sắc và font chữ đều giống nhau, chỉ khác một lọ ghi Lidocain 100mg/5ml và 1 lọ ghi Iron Sucrose 100mg/5ml.

Trong một ca sản xuất, trước khi chuẩn bị đưa lọ vào để rửa lọ thì trưởng ca sản xuất đã phát hiện ra là lọ thuốc mà tổ pha chế lấy nhầm lọ. Thay vì lọ Iron Sucrose 100mg/5ml, thủ kho đã cấp phát lọ Lidocain 100mg/5ml. Và mặc dù đã kiểm tra đối chiếu ba bước từ thủ kho, tổ pha chế, IPC, mọi người cũng đều không để và phát hiện ra.

Tất nhiên, việc trưởng ca phát hiện ra không phải là một điều may mắn mà vì quy trình sản xuất thuốc sẽ kiểm tra rất nghiêm ngặt và qua nhiều khâu từ trước khi sản xuất, trong quá trình sản xuất và sau khi sản xuất xong. Thuốc sản xuất sai nhãn mác như này chắc chắn 100% là không thể vượt qua được khâu kiểm nghiệm và xuất xưởng để bán đến tay người tiêu dùng. Tuy nhiên, càng phát hiện chậm thì thiệt hại của công ty càng lớn.

Ngoài ra, công ty còn nhận được rất nhiều phản ánh từ các khoa dược ở các bệnh viên rằng họ sử dụng cả 2 sản phẩm thì thấy nhãn mác quá giống nhau và đã gây nhiều khó khăn trong quá trình họ sắp xếp, phân loại và cấp phát sản phẩm.

Phân tích nguyên nhân và giải pháp

Sự giống nhau về bao bì và nhãn là do các công ty dược mà chủ yếu bán hàng qua đấu thầu vào các bệnh viện và phòng khám nên thường sử dụng một thiết kế chung để tiết kiệm chi phí và thời gian thiết kế, và cũng là để dễ nhận diện thương hiệu. Tuy nhiên, điều này có thể gây ra nhầm lẫn nghiêm trọng với những thiết kế gần giống với nhau về màu sắc.

Để giải quyết vấn đề này, công ty chúng mình đã tiến hành thay đổi thiết kế nhãn của các sản phẩm để dễ dàng phân biệt chúng với nhau. Điều này không chỉ giảm thiểu rủi ro nhầm lẫn mà còn cải thiện quy trình quản lý kho và phân phối sản phẩm. Có điều việc thay đổi này không thể nói là làm ngay được, mà công ty sẽ phải nộp hồ sơ xin thay đổi nhãn mác sản phẩm đến Cục Quản lý Dược và có thể phải chờ đợi hàng năm trời để được công văn đồng ý cho phép thay đổi.

Thống kê và nghiên cứu liên quan

Trong nghiên cứu gần đây ^(**) được đăng trên tạp chí "Research in Social and Administrative Pharmacy" năm 2023,  tỷ lệ phổ biến của sai sót khi phát thuốc trên toàn cầu được xác định là 1,6% trong các nhà thuốc khác nhau, từ cộng đồng đến bệnh viện. Điều này được xác định thông qua phân tích tổng hợp các dữ liệu từ 62 nghiên cứu, bao gồm tổng cộng 4216 bài báo được xem xét từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 9 năm 2023. Các nghiên cứu này bao gồm nhiều phương pháp xác định sai sót khác nhau, và sự không đồng nhất trong các nghiên cứu là rất cao (I2 = 100%).

Nghiên cứu cho thấy, cứ 100 lần phát thuốc sẽ có khoảng 1,6 lần phát thuốc sai. Việc nhận diện và hiểu rõ các sai sót phát thuốc là điều cần thiết để phòng ngừa các hậu quả tiềm ẩn có thể xảy ra do nhầm lẫn thuốc, giống như các sự cố đã nêu trong phần mở đầu của bài viết này.

Tầm quan trọng của thiết kế sản phẩm

Thiết kế sản phẩm đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn sai sót. Việc đầu tư vào thiết kế nhãn có thể tưởng chừng như không quan trọng nhưng lại có tác động lớn đến an toàn và hiệu quả của quá trình phân phối thuốc. Việc tập trung vào từng chi tiết nhỏ trong thiết kế nhãn không chỉ giúp sản phẩm an toàn hơn mà còn tiết kiệm chi phí và giảm thiểu rắc rối lâu dài.

Kết luận

Sự nhầm lẫn thuốc là một vấn đề nghiêm trọng trong ngành dược, có thể dẫn đến hậu quả khôn lường. Tuy nhiên, thông qua các biện pháp cải thiện thiết kế bao bì và nhãn mác, cùng với quy trình kiểm soát chất lượng nghiêm ngặt, chúng ta có thể giảm thiểu hơn nguy cơ này.